Disturbo disforico premestruale: cos'è e come si cura

Il disturbo disforico premestruale (DDPM) è una forma grave di sindrome premestruale che colpisce una percentuale significativa di donne in età fertile. Caratterizzato da sintomi intensi come sbalzi d’umore, irritabilità e difficoltà a svolgere le attività quotidiane, il DDPM va oltre il semplice disagio premestruale, richiedendo una maggiore attenzione clinica. Questo articolo approfondisce le cause, i sintomi e le opzioni di trattamento, offrendo una guida per riconoscere e affrontare questa condizione in modo efficace.

Cosa si intende per disturbo disforico premestruale?

I sintomi psicologici e somatici premestruali possono essere classificati secondo una scala di gravità che va da una condizione lieve che colpisce circa l'85% delle donne ad una moderata chiamata sindrome premestruale (PMS) che è sperimentata da circa il 20-25% delle donne fino alla forma più grave di sindrome premestruale definita disturbo disforico premestruale (PMDD) che colpisce all’incirca il 5% delle donne in età fertile. 

Il disturbo disforico premestruale causa sintomi psicologici, somatici e una compromissione funzionale estremamente debilitante che interferisce significativamente con le attività quotidiane e le relazioni interpersonali. 

Le donne affette da PMDD possono sperimentare episodi di estrema irritabilità, depressione, ansia e altri sintomi psicologici intensi durante la fase luteale del ciclo mestruale che corrisponde al periodo di circa 10-14 giorni che precede l'inizio del ciclo mestruale. 

Il PMDD è classificato come disturbo psichiatrico nel DSM-5 (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) e per soddisfare i criteri diagnostici i sintomi devono essere presenti per almeno due cicli mestruali consecutivi e avere un impatto significativo sulla vita quotidiana. 

Rispetto alla più comune sindrome premestruale il PMDD è una condizione grave che richiede un’attenzione medica e psicologica adeguata a causa dell’intensità e gravità dei sintomi che impediscono lo svolgimento delle normali attività quotidiane. Secondo una recente ricerca pubblicata su Medical Clinics of North America il disturbo disforico premestruale (PMDD) comprende sintomi emotivi e fisici che causano una generale compromissione funzionale a causa di una risposta differenziale delle donne alle normali fluttuazioni ormonali. Questa suscettibilità può coinvolgere il sistema della serotonina, la sensibilità alterata del recettore GABA-A una compromissione dei circuiti cerebrali che coinvolgono funzioni emotive e cognitive (Di Scalea & Pearlstein, 2019). In questo articolo, esploreremo in dettaglio il significato di questo disturbo, i suoi sintomi, le cause e le possibili cure.

Sintomi del disturbo disforico premestruale

I sintomi psicologici e somatici del disturbo disforico premestruale possono variare molto e differenziarsi sia per intensità che per gravità. 

La scala di valutazione dei sintomi preciclo più comunemente utilizzata per giungere alla diagnosi di disturbo disforico premestruale è la Daily Record of Severity of Problems (DRSP). Si tratta di una scheda in cui le donne valutano la gravità dei sintomi e gli elementi funzionali attraverso un automonitoraggio quotidiano per almeno due cicli mestruali consecutivi. Per soddisfare i criteri del PMDD secondo il DSM è infatti necessario stabilire una relazione diretta tra l'insorgenza dei sintomi e il periodo premestruale. Inoltre non devono essere presenti ulteriori sintomi di un disturbo cronico sottostante durante la fase follicolare. 

Le valutazioni prospettiche permettono di confermare la tempistica dei sintomi e servono ad escludere l’eventuale presenza di altri disturbi psichiatrici sottostanti che potrebbero essere esacerbati in fase premestruale. Sappiamo infatti che la PMDD è associata a disturbi depressivi e d'ansia e che i tassi di comorbilità tra PMDD e altri disturbi psichiatrici sono elevati soprattutto su adolescenti e giovani adulte.

Tra i sintomi psicologici più frequenti troviamo:

• umore basso: sensazione di tristezza profonda, umore depresso, disperazione;
• sintomi ansiosi: tensione, preoccupazione costante o senso di agitazione non riconducibile ad eventi o situazioni specifiche;
• irritabilità: frequenti episodi di irascibilità mista a rabbia estrema che possono causare conflitti nelle relazioni;
• sbalzi d'umore significativi: le oscillazioni dell'umore possono variare da scoppi di pianto improvvisi a rabbia immotivata;
• difficoltà di concentrazione: le funzioni cognitive come attenzione e memoria potrebbero essere alterate causando problemi nel prendere decisioni;
• apatia: sensazione di non essere in grado di affrontare le normali attività quotidiane.

A questi sintomi psicologici si aggiungono i sintomi fisici tipici della sindrome premestruale:

• dolori premestruali: dolori mestruali 10 giorni prima del ciclo e crampi addominali;
• gonfiore pre ciclo: sensazione di pienezza o gonfiore addominale;
• nausea pre ciclo: disturbi digestivi e nausea che si presentano all'approssimarsi del ciclo mestruale;
• spotting premestruale: piccole perdite di sangue di colore scuro che si manifestano qualche giorno prima del ciclo;
• tensione mammaria: dolore, gonfiore o sensibilità al seno;
• cambiamenti nell'appetito: voglia di cibi specifici come carboidrati e zuccheri dovuta all'aumento del progesterone.

Cause del disturbo disforico premestruale

Le cause esatte del disturbo disforico premestruale non sono ancora state comprese del tutto ma le teorie eziologiche si concentrano su una combinazione di fattori ormonali, genetici e psicologici. Durante la fase luteale del ciclo mestruale avviene una fisiologica fluttuazione dei livelli ormonali come il progesterone e gli estrogeni. Per alcune donne però è presente una particolare sensibilità a questi sbalzi ormonali che porta a sviluppare sintomi di grave intensità. 

La caratteristica chiave della sindrome premestruale sembra essere una sensibilità alterata del sistema inibitorio centrale GABAergico all'allopregnanolone, un neurosteroide derivato dal progesterone prodotto dopo l'ovulazione. Alcuni studi hanno rilevato che in queste donne sia anche presente una ridotta disponibilità di serotonina. 

Nuove intuizioni indicano la presenza di modifiche genetiche ed epigenetiche delle vie ormonali e dei neurotrasmettitori (Tiranini & Nappi, 2022). Gli studi convergono sul fatto che nel disturbo disforico premestruale avviene una risposta anomala del sistema nervoso centrale alle fluttuazioni degli ormoni steroidei neuroattivi. Gli studi di imaging sono ancora limitati ma i risultati finora ottenuti supportano la presenza di alterazioni nella trasmissione serotoninergica e GABA. Infine recenti studi cellulari all'avanguardia indicano una vulnerabilità sottostante all'effetto degli ormoni sessuali a livello cellulare (Hantsoo & Payne, 2023). 

In sintesi le principali cause della PMDD includono:

• sbalzi ormonali: l'aumento e la diminuzione dei livelli di estrogeni e progesterone possono influenzare la produzione di neurotrasmettitori come la serotonina che regola l'umore. Le donne con PMDD potrebbero avere una risposta alterata a questi sbalzi che porta a sviluppare sintomi più intensi;
• predisposizione genetica: esiste la possibilità che una predisposizione genetica come ad esempio una storia familiare di disturbi dell'umore possa rendere alcune donne più vulnerabili allo sviluppo di PMDD;
• fattori psicologici e ambientali: lo stress, le esperienze traumatiche e altre condizioni di salute mentale preesistenti come l'ansia o la depressione possano amplificare la sensibilità agli sbalzi ormonali causando i sintomi del PMDD.

Come si cura il disturbo disforico premestruale?

Il trattamento del disturbo disforico premestruale può variare a seconda della gravità dei sintomi e delle specifiche esigenze della paziente. È fondamentale adottare un approccio multidisciplinare che comprenda interventi medici, psicologici e talvolta anche il ricorso alla chirurgia. L'obiettivo del trattamento è sempre quello di alleviare i sintomi affettivi e somatici premestruali. I fattori da tenere in considerazione includono la gravità dei sintomi, la risposta ai trattamenti precedenti, le esigenze di contraccezione, i piani di concepimento e le preferenze per la modalità di trattamento. 

I trattamenti studiati in modo più sistematico fino ad oggi sono stati la correzione della disregolazione del neurotrasmettitore o dei neurosteroidi con farmaci antidepressivi o l'eliminazione delle fluttuazioni ormonali mediante la soppressione dell'ovulazione.

In generale gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono considerati il ​​trattamento di prima linea. I trattamenti di seconda linea includono contraccettivi orali contenenti drospirenone, altri metodi di soppressione dell'ovulazione, l'introduzione di vitamine come il calcio e la terapia psicologica cognitivo-comportamentale (Di Scalea & Pearlstein, 2019).

Errori da evitare

Quando si affronta il disturbo disforico premestruale ci sono alcuni errori comuni che bisognerebbe evitare per non peggiorare la situazione:

• sottovalutare i sintomi: molte donne tendono a sottovalutare o a normalizzare i sintomi del PMDD pensando che facciano parte di una fisiologica condizione premestruale;
• automedicazione: assumere farmaci senza una diagnosi medica può essere pericoloso in quanto potrebbero causare effetti collaterali indesiderati;
• isolamento sociale: a causa delle caratteristiche del disturbo che può causare disforia e alterazioni dell'umore alcune donne possono ritirarsi dalle interazioni sociali peggiorando in questo modo i sintomi di depressione e ansia.

Farmaci e cure per il disturbo disforico premestruale

Per gestire i sintomi del PMDD è spesso necessario un trattamento che comprende l'uso di farmaci e cure specifiche. Bisogna considerare che non tutti i trattamenti sono indicati per tutte le donne e che è necessario predisporre un piano che sia il più possibile personalizzato a seconda della tipologia e gravità dei sintomi. Nei piani di trattamento è possibile ricorrere ad alcune forme di intervento che includono:

• antidepressivi: gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) come la fluoxetina e la sertralina sono comunemente prescritti per gestire i sintomi del PMDD. Questi farmaci aiutano a regolare i livelli di serotonina nel cervello migliorando l'umore e riducendo i sintomi emotivi;
• contraccettivi orali: alcune donne trovano sollievo dai sintomi del PMDD assumendo contraccettivi ormonali orali che sopprimono l'ovulazione e stabilizzano i livelli ormonali. I contraccettivi orali sono comunemente prescritti dai medici per il trattamento della PMS anche se fino a qualche anno fa c'era poca letteratura che ne sosteneva l'efficacia. Recentemente sono stati condotti degli studi che hanno verificato l'effetto dei contraccettivi orali contenenti drospirenone riportando che dopo 3 mesi di utilizzo le donne riportavano un miglioramento dei sintomi della PMS e del PMDD;
• antinfiammatori non steroidei (FANS): questi farmaci possono essere utili per alleviare i sintomi fisici come i dolori premestruali e il gonfiore pre ciclo. Analgesici come l'ibuprofene possono aiutare a ridurre il dolore associato ai crampi mestruali anche se non ci sono prove a sostegno dell'efficacia su altre tipologie di sintomi a carico della sfera psicologica come l'umore depresso, l'apatia e l'irascibilità;
• agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH): questi farmaci sopprimono l'ovulazione regolando negativamente i recettori del GnRH nell'ipotalamo portando a una riduzione del rilascio dall'ipofisi dell'ormone follicolo-stimolante e dell'ormone luteinizzante con conseguente riduzione dei livelli di estrogeni e progesterone. Una meta-analisi ha riportato che gli agonisti del GnRH portano a un miglioramento dei sintomi emotivi e fisici premestruali;
• progesterone in fase luteale: ci sono prove contrastanti a riguardo dell'efficacia dell'uso del progesterone durante la fase luteale somministrato come supposte vaginali o compresse micronizzate orali. Per la gestione dei sintomi emotivi della sindrome premestruale o del PMDD l'uso dell'alprazolam in fase luteale sembra ottenere risultati superiori al placebo nella maggior parte degli studi. L'alprazolam dovrebbe essere ridotto gradualmente a partire dai primi giorni delle mestruazioni di ogni ciclo e la sua gestione nel piano di trattamento appare particolarmente complessa;
• integratori alimentari: alcune ricerche suggeriscono che l'assunzione di integratori di vitamina B6 e calcio possa ridurre i sintomi del PMDD anche se i risultati non sono stati ancora universalmente confermati. Anche l'uso di integratori alimentari deve sempre essere gestito dopo aver consultato un medico;
• modifiche dello stile di vita: le modifiche dello stile di vita per migliorare i sintomi della sindrome premestruale e del disturbo disforico premestruale includono raccomandazioni dietetiche e regolare esercizio fisico. Per quanto riguarda la dieta bisogna evitare di assumere caffeina, evitare di fare spuntini o pasti frequenti, ridurre l'assunzione di zucchero raffinato e dolcificanti artificiali. Per mantenere un livello di glucosio sierico stabile si può aumentare l'assunzione di carboidrati complessi che sono in grado di ridurre le voglie alimentari premestruali e di aumentare la disponibilità di triptofano nel cervello per la sintesi della serotonina migliorando in questo modo i sintomi della disforia.

Chirurgia

L'intervento chirurgico è un trattamento molto raro che viene indicato esclusivamente in casi estremamente gravi e resistenti a tutte le altre forme di trattamento. L'opzione chirurgica più radicale è la ovariectomia bilaterale che comporta la rimozione delle ovaie per eliminare completamente la produzione di ormoni sessuali. Questa procedura induce una menopausa chirurgica eliminando i cicli mestruali e alleviando i sintomi del PMDD in maniera definitiva. L'asportazione chirurgica delle ovaie è irreversibile e perciò va considerata molto attentamente per gli effetti collaterali che produce. Nelle donne in età fertile questo intervento comporta l'impossibilità di avere figli. Inoltre l'induzione di una menopausa precoce può causare problemi di altro tipo come l'osteoporosi e l'aumento del rischio di sviluppare malattie cardiovascolari. Questa opzione terapeutica viene solitamente abbinata ad un piano di trattamento che prevede una terapia di sostituzione ormonale che viene assunta fino all'età media di 50 anni in cui normalmente dovrebbe avvenire la menopausa in una donna.

Supporto psicologico

Il supporto psicologico è un elemento fondamentale del trattamento del disturbo disforico premestruale. Serenis offre un supporto psicologico personalizzato che aiuta le donne a gestire i sintomi emotivi, affrontare i pensieri negativi e migliorare la gestione dello stress.

Fonti:

• Di Scalea, T. L., & Pearlstein, T. (2019). Premenstrual dysphoric disorder. Medical Clinics of North America, 103(4), 613–628.