Il disturbo bipolare: sintomi, cause scatenanti e terapie

 il disturbo bipolare. è caratterizzato da cambiamenti dell’umore evidenti e netti che si manifestano in maniera ripetuta e con significatività clinica, ovvero con riscontri evidenti dal punto di vista dei sintomi. Secondo le statistiche del NIMH, il disturbo bipolare ha un'incidenza sulla popolazione tra l'1 e il 2%. Questo disturbo ha un esordio frequente nella fase della giovinezza (Vieta, Eduard, 2018). 

Cos’è il disturbo bipolare

Le fluttuazioni dell'umore sono comuni nella vita, specialmente quando si affrontano eventi stressanti. Tuttavia, quando le oscillazioni dell'umore sono evidenti e persistenti, e causano notevole distress o menomazione, potrebbe esserci un disturbo affettivo sottostante (Grande e colleghi., 2016).

I disturbi bipolari sono inseriti, all’interno del DSM5, all’interno della famiglia dei disturbi dell’umore. A differenza dei disturbi depressivi, nei quali il disturbo dell’umore si manifesta solamente con aspetti depressivi (in altri termini, sono caratterizzati da una sola polarità), nei disturbi bipolari osserviamo l’alternanza di episodi depressivi e di episodi maniacali o ipomaniacali.

La diagnosi di DB richiede l’individuazione dei sintomi caratteristici delle due fasi e l’analisi della storia clinica del paziente, con un’attenta diagnosi differenziale, in quanto alcuni elementi possono essere sovrapponibili ad altri disturbi.

I disturbi bipolari sono così suddivisi:

• disturbo Bipolare I: caratterizzato da alternanza di episodi maniacali, ipomaniacali e depressivi.
• Disturbo Bipolare II: caratterizzato da alternanza di episodi ipomaniacali e depressivi.
• Ciclotimia: caratterizzata da alternanza di lievi episodi ipomaniacali e lievi episodi depressivi.
• Disturbo Bipolare indotto da sostanze: quando l’alterazione del tono dell’umore è attribuibile solamente a farmaci o sostanze assunte dal paziente.

Che differenza c'è tra disturbo bipolare tipo 1 e disturbo bipolare tipo 2?

Il disturbo bipolare di tipo I è caratterizzato dalla presenza di almeno un episodio maniacale, che può essere così intenso da richiedere cure ospedaliere. Gli individui possono o non possono sperimentare episodi depressivi maggiori.

Gli episodi maniacali includono sintomi come:

• energia eccezionale
• irrequietezza
• difficoltà a concentrarsi
• sentimenti di euforia
• comportamenti rischiosi
• scarso sonno

Il disturbo bipolare di tipo II, invece, comporta episodi depressivi maggiori che durano almeno due settimane e almeno un episodio ipomaniacale, che è meno grave di un episodio maniacale e di solito non richiede ricovero ospedaliero. Le persone con disturbo bipolare di tipo II spesso non sperimentano episodi maniacali intensi come quelli nel disturbo bipolare di tipo I.

Gli episodi ipomaniacali possono includere sintomi come:

• un umore elevato e più felicità del solito
• elevata irritabilità
• sentirsi troppo sicuri di sé
• livelli di energia più elevati del solito senza una causa apparente​

Entrambi i tipi di disturbo bipolare presentano episodi depressivi simili alla depressione clinica.

Disturbo bipolare ciclotomico e disturbo bipolare non altrimenti specificato

Queste due tipologie vengono così distinte. La prima prevede un’alternanza dell’umore presente, ma in maniera meno significativa. Il secondo, invece, presenta dei sintomi che non possono essere inseriti nelle categorie precedenti.

Disturbo	Criteri diagnostici
Disturbo Bipolare I	Presentazione di almeno un episodio maniacale. Episodi depressivi maggiori sono tipici ma non necessari per la diagnosi.
Disturbo Bipolare II	Necessità di almeno un episodio ipomaniacale e un episodio depressivo maggiore per la diagnosi.
Disturbo Ciclotimico	Periodi ipomaniacali e depressivi che non soddisfano i criteri per ipomania o depressione maggiore per almeno 2 anni.
Disturbo Bipolare e correlato specificato	Disturbi simili al bipolare che non soddisfano i criteri per il disturbo bipolare I, disturbo bipolare II o ciclotimia a causa della durata o gravità insufficienti. Inclusi episodi ipomaniacali di breve durata e disturbo depressivo maggiore, episodi ipomaniacali con sintomi insufficienti e disturbo depressivo maggiore, episodio ipomaniacale senza precedente disturbo depressivo maggiore, ciclotimia di breve durata.
Disturbo Bipolare e correlato non specificato	Sintomi caratteristici dei disturbi bipolari e correlati che non soddisfano completamente i criteri per nessuna delle categorie precedentemente menzionate.

Criteri diagnostici dei disturbi bipolari secondo il DSM-5

Cos'è un episodio maniacale?

Un episodio maniacale è un periodo di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura almeno una settimana (o meno se è necessario il ricovero ospedaliero). Durante questo periodo, ci sono tipicamente diversi sintomi disturbanti che rappresentano un cambiamento significativo dal comportamento abituale di una persona.

Gli episodi maniacali sono caratterizzati da una diminuzione della capacità di giudizio e dell'autocritica, portando spesso a decisioni impulsive e pericolose. L'intensità di questi episodi può variare, ma nei casi più gravi può interferire significativamente con la vita quotidiana di una persona, richiedendo talvolta il ricovero ospedaliero per prevenire danni a se stessi o agli altri.

Che differenza c'è tra episodio maniacale ed episodio ipomaniacale?

Un episodio maniacale non è semplicemente una sensazione di essere molto felici o energici; è una condizione grave che necessita di attenzione medica. È diverso dall'ipomania, che è meno intensa e generalmente non comporta un significativo deterioramento del funzionamento quotidiano.

Un episodio ipomaniacale è definito nel DSM-5 come persistente per almeno 4 giorni consecutivi, mentre un episodio maniacale dura per almeno una settimana (Grande e colleghi., 2016).

La mania e l'ipomania sono entrambe caratteristiche del disturbo bipolare, ma si differenziano per gravità e impatto sulla vita della persona.

Depressione e bipolarismo

La maggior parte dei pazienti con disturbo bipolare inizia il loro percorso con un episodio depressivo. I criteri del DSM-5 per un episodio depressivo maggiore sono gli stessi sia per la depressione bipolare che unipolare, e la gravità dell'episodio viene valutata con le stesse scale: la Scala di Valutazione della Depressione di Hamilton (HDRS) o la Scala di Valutazione della Depressione di Montgomery-Asberg (MADRS).

I sintomi atipici, come:

• ipersonnia
• labilità e instabilità del peso
• psicosi
• ritardata attività psicomotoria
• catatonia

Sono comuni nella depressione bipolare, essendo riportati nel 90% degli episodi (Grande e colleghi., 2016).

Suicido e bipolarismo

Le persone con disturbi dell'umore hanno un rischio molto alto di morte per suicidio, con l'incidenza tra i pazienti con disturbo bipolare significativamente elevata, potendo essere oltre 20 volte superiore rispetto alla popolazione generale, specialmente quando il disturbo bipolare non è trattato. Per pazienti affetti da disturbo bipolare il rischio suicidario nell’arco di vita è di circa 15 volte maggiore rispetto alla popolazione generale (Fonte: Istituto Beck).

Circa il 15% dei pazienti con disturbi dell’umore muore suicida, e la metà di essi commette almeno un tentativo di suicidio nel corso della vita (Grande e colleghi., 2016). La condizione clinica in cui più si manifesta il comportamento suicidario è rappresentata dall’episodio depressivo, meno frequentemente durante un episodio affettivo misto o nella mania disforica, e molto raramente nel corso di mania euforica, ipomania ed eutimia (in maniera accidentale o impulsiva).

Per tale ragione, è necessaria una valutazione e gestione pronta e completa dell'ideazione suicidaria nei pazienti con disturbo bipolare.

Disturbo bipolare: sintomi fisici

Tra i sintomi fisici più comuni associati al disturbo bipolare ci sono:

• alterazioni dell'appetito (diminuzione o aumento)
• disturbi del sonno come l'insonnia o l'eccessiva sonnolenza
• agitazione psicomotoria
• perdita di energia e di interesse per le attività quotidiane

I sintomi del disturbo bipolare nelle diverse fasi

Fase	Sintomi
Maniacale	Euforia o irritabilità estrema, energia e attività eccessive, diminuzione del bisogno di sonno, parla molto e velocemente, distraibilità, aumento dell'autostima o grandiosità, comportamenti a rischio
Ipomaniacale	Aumento dell'energia e attività, ottimismo eccessivo, irritabilità o agitazione, comportamenti impulsivi
Depressiva	Tristezza o disperazione, perdita di interesse nelle attività, cambiamenti nel peso o appetito, problemi di sonno, fatica o mancanza di energia, sentimenti di inutilità o colpa, difficoltà di concentrazione, pensieri di morte o suicidio
Miste	Caratteristiche simultanee di mania e depressione, rapidi cambiamenti di umore

Disturbo bipolare e ipersessualità

L'ipersessualità può essere un sintomo del disturbo bipolare, particolarmente durante gli episodi maniacali o ipomaniacali. Durante queste fasi, un individuo può sperimentare:

• un marcato aumento del desiderio sessuale
• comportamenti sessuali a rischio
• un'ossessione con attività sessuali

Questi comportamenti possono portare a conseguenze negative, come:

• problemi nelle relazioni interpersonali
• esposizione a malattie sessualmente trasmissibili
• gravidanze indesiderate
• rimorsi e sensi di colpa successivi

Se ti interessa saperne di più, potresti approfondire il disturbo bipolare in amore.

Esame del sangue per disturbo bipolare: si possono fare?

Non esiste un esame del sangue specifico che possa diagnosticare il disturbo bipolare. La diagnosi si basa principalmente su una valutazione dettagliata dei sintomi, della storia clinica e del comportamento del paziente, condotta da un professionista della salute mentale. Questo processo diagnostico può includere colloqui clinici, questionari e talvolta la valutazione del funzionamento psicosociale del paziente.

Tuttavia, gli esami del sangue possono essere utilizzati come parte del processo di valutazione per escludere altre condizioni mediche che potrebbero mimare o contribuire ai sintomi del disturbo bipolare. Ad esempio:

• condizioni tiroidee
• squilibri ormonali
• carenze nutrizionali,

possono influenzare l'umore e il comportamento di una persona. In questi casi, esami del sangue specifici possono aiutare a identificare queste condizioni.

Le cause scatenanti del disturbo bipolare

Cosa scatena il disturbo bipolare? Il bipolarismo è una condizione complessa influenzata da molteplici fattori. La sua comprensione si è notevolmente ampliata negli ultimi decenni, evidenziando come sia il risultato di un'intreccio tra genetica, ambiente e funzioni cerebrali.

Genetica e ambiente

Il disturbo bipolare è uno dei disturbi psichiatrici con la più alta ereditarietà. Tuttavia, non è dettato da un singolo gene, ma da molti geni che hanno un piccolo effetto da soli. Questi geni possono anche sovrapporsi a quelli associati alla schizofrenia.

Studi sui gemelli hanno rivelato che l'ereditabilità del disturbo bipolare si aggira tra il 60% e l'80%, con una concordanza significativamente più alta tra gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti, suggerendo un forte sottostante componente genetico (McIntyre e colleghi., 2020).

L'ambiente in cui una persona vive e le sue esperienze interagiscono con il proprio patrimonio genetico, influenzando lo sviluppo del disturbo. Alcuni studi hanno infatti mostrato che esiste una probabilità del 10% di sviluppare un disturbo bipolare se in famiglia è presente un familiare con questa patologia, rispetto alla media della popolazione generale che è dell’1%. Gli studi sembrano suggerire che, alla base dello sviluppo del disturbo bipolare, ci sia una predisposizione genetica favorente che può essere slatentizzata da fattori di rischio ambientali o emergere senza apparenti cause.

Disfunzioni neurotrasmettitoriali

Un tempo si pensava che il disturbo bipolare derivasse da uno squilibrio nei sistemi di neurotrasmettitori, come serotonina, noradrenalina e dopamina. Sebbene queste aree del cervello siano coinvolte, non è stata identificata una singola disfunzione responsabile del disturbo.

Plasticità sinaptica e neuronale

La modulazione della plasticità sinaptica e neuronale, che comprende la crescita e la formazione di nuove connessioni nel cervello, è un aspetto fondamentale. Alcuni studi ritengono che le anomalie nella plasticità neurale possano essere coinvolte nello sviluppo e nella persistenza della malattia. Le molecole neurotrofiche, come il fattore neurotrofico derivato dal cervello, sono essenziali per queste vie di segnalazione.

Traumi ed esperienze passate

La ricerca sottolinea inoltre l'impatto del trauma, in particolare le esperienze negative nell'infanzia, sull'insorgenza e il decorso del disturbo, associando la maltrattamento infantile a sintomi depressivi più gravi, maggiori tassi di suicidio, e una minore risposta al trattamento (McIntyre e colleghi., 2020).

Bipolarismo e adolescenza

Il disturbo bipolare influisce gravemente sul normale sviluppo e sul funzionamento psicosociale dei giovani, aumentando il rischio di:

• suicidio
• abuso di sostanze
• problemi accademici comportamentali, legali e interpersonali

Pertanto, l'identificazione precoce di questa malattia nei ragazzi di età compresa tra 13 e 19 anni è cruciale, dato che fino al 60% degli individui con disturbo bipolare manifesta sintomi prima dei 21 anni. Inoltre, bisogna prestare particolare attenzione ai figli di pazienti con disturbo bipolare, poiché hanno un rischio maggiore di sviluppare la malattia, che può verificarsi a un'età più giovane.

I criteri diagnostici per il disturbo bipolare nei giovani sono gli stessi degli adulti, ma la diagnosi risulta più difficile a causa della necessità di una valutazione psichiatrica longitudinale completa, che deve essere combinata con una buona conoscenza dello sviluppo giovanile normale e della psicopatologia. L'immaturità cognitiva ed emotiva nei giovani può limitare l'espressione verbale dei sintomi dell'umore, rendendo difficile identificare sintomi maniacali chiave come la grandiosità, l'euforia e l'aumento dell'attività orientata agli obiettivi.

Inoltre, i giovani con disturbo bipolare tendono a presentare manifestazioni miste o a cicli rapidi, e gli episodi di mania o ipomania sono più brevi rispetto a quelli registrati negli adulti (Grande e colleghi., 2016).

I sintomi della mania e dell'ipomania si sovrappongono anche con quelli di altri disturbi comuni nei giovani, come:

• ADHD
• disturbi emergenti della personalità
• disturbi comportamentali,

rendendo la diagnosi differenziale una sfida.

Come uscire dal disturbo bipolare

Il trattamento del disturbo bipolare richiede un approccio personalizzato, considerando lo stato d'umore del paziente e vari altri fattori. L'obiettivo principale è garantire la sicurezza, stabilizzare il paziente dal punto di vista clinico e funzionale, e prevenire le recidive.

Le modalità primarie di terapia nei disturbi bipolari sono:

• farmacoterapiche
• psicosociali
• neurostimolatorie (ad esempio, terapia elettroconvulsiva)
• modificazioni dello stile di vita

Gestione acuta

Il trattamento farmacologico rappresenta lo standard per la cura degli adulti in un episodio maniaco acuto, una situazione di emergenza medica che richiede un trattamento urgente (McIntyre e colleghi., 2020). Gli stabilizzatori dell'umore e gli antipsicotici sono fondamentali per controllare sia la mania che la depressione bipolare.

La Terapia Elettroconvulsiva emerge come un'opzione altamente efficace per episodi acuti resistenti, particolarmente quelli con caratteristiche psicotiche o catatoniche (Grande e colleghi., 2016).

Quali farmaci per trattare il disturbo bipolare?

La scelta della terapia farmacologica per il trattamento del DB è molto complessa in quanto le interazioni farmacologiche sono comuni e nessun farmaco è universalmente efficace. La selezione deve essere basata su ciò che è già stato efficace e ben tollerato in un dato paziente, es se non ci sono precedenti esperienze, la scelta si basa sull'anamnesi e sulla gravità dei sintomi  (Bobo WV, 2017).

Gli antidepressivi presentano un quadro più complicato, con raccomandazioni che sconsigliano il loro uso come monoterapia nel disturbo bipolare I, data la loro controversa efficacia e il rischio di innescare un cambio di fase verso la mania. Per la psicosi maniacale grave, in cui è urgente un controllo comportamentale per assicurarsi la sicurezza immediata del paziente, si predilige un antipsicotico di 2a generazione sedativo, talvolta integrato inizialmente con una benzodiazepina come il lorazepam o il clonazepam .

Per episodi acuti meno gravi in pazienti che non hanno controindicazioni (p. es., disturbi renali), il litio è una buona prima scelta sia per gli episodi depressivi che maniacali. Poiché il suo attacco è lento (da 4 a 10 giorni), a pazienti con sintomi significativi possono essere somministrati anche un anticonvulsivante o un antipsicotico di 2a generazione. Per la depressione bipolare, le migliori evidenze suggeriscono l'uso di quetiapina, di cariprazina, lumateperone o lurasidone da soli o la combinazione di fluoxetina e olanzapina ( Calabrese JR, Durgam S, 2021).

Una volta raggiunta la remissione, un trattamento preventivo con stabilizzatori dell'umore è indicato per tutti i pazienti bipolari I. Se gli episodi si ripetono durante il trattamento di mantenimento, i medici devono valutare se l'aderenza è scarsa e, in caso affermativo, esaminarne le motivazioni, per determinare se un cambiamento del tipo di stabilizzatore dell'umore o del dosaggio potrebbero rendere il trattamento più accettabile.

Gestione a lungo termine

Per la gestione a lungo termine, il focus si sposta sulla prevenzione delle recidive e sulla massimizzazione della funzionalità del paziente. Il litio si distingue per la sua efficacia nella prevenzione di entrambi gli episodi, maniacali e depressivi, nonostante i potenziali effetti collaterali.

È necessario un maggiore focus sulla salute fisica, dati i tassi elevati di disturbi medici cronici, inattività abituale, scelte alimentari povere, fumo e aumento di peso.

Il trattamento combinato, che associa un agente atipico a uno stabilizzatore dell'umore, risulta avere tassi di risposta superiori rispetto alla monoterapia, sottolineando l'importanza di un approccio integrato.

L’aiuto dello specialista

L’aiuto dello specialista è fondamentale per superare il disturbo bipolare: da soli non si riesce a farlo e la psicoterapia è una strada efficace anche per aiutare le persone vicine a sostenere chi soffre di questo disturbo. Chiedere aiuto è il primo passo da compiere per iniziare a dare un nome a quello che si prova e ad affrontarlo per stare meglio.

Psicoeducazione

La psicoeducazione è un metodo d’intervento, in cui a un paziente o ai suoi familiari, sono date informazioni utili a prevenire un disturbo o a coadiuvarne la cura. Nel caso del disturbo bipolare, tale forma di intervento risulta particolarmente efficace, sia come tecnica da utilizzare all’interno del percorso terapeutico, sia come attività da proporre in gruppo. Il gruppo di psicoeducazione per pazienti bipolari ha l’obiettivo di fornire ai pazienti informazioni dettagliate riguardo al disturbo di cui soffre, migliorare l’aderenza farmacologica e facilitare l’identificazione precoce di nuovi episodi. Studi scientifici hanno dimostrato che la psicoeducazione del disturbo bipolare migliora la qualità di vita aumentando l’aderenza al trattamento, riducendo il numero di nuovi episodi e ampliando l’intervallo di tempo tra un episodio e l’altro.

Tale attività può includere anche i familiari dei parenti, per rinforzare la rete di sostegno attorno al paziente e prevenire le ricadute.

A chi posso rivolgermi?

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Migliore centro per disturbo bipolare

Quali sono i centri di eccellenza per cura del disturbo bipolare? La scelta del "migliore centro" per il trattamento del disturbo bipolare può variare a seconda della posizione geografica, delle risorse disponibili e delle esigenze individuali del paziente. Tuttavia, ci sono alcuni criteri chiave che possono aiutarti a valutare e scegliere un centro di trattamento o un professionista qualificato.

1. Specializzazione ed esperienza

   Cerca centri o professionisti specializzati nel trattamento dei disturbi dell'umore, in particolare del disturbo bipolare. La loro esperienza specifica può fare una grande differenza nella qualità delle cure.

2. Approccio integrato

   I migliori centri offrono un approccio di trattamento integrato che include valutazioni psichiatriche, trattamenti farmacologici, terapie psicologiche (come la terapia cognitivo-comportamentale, la terapia interpersonale e sociale, la terapia familiare), supporto per le modifiche dello stile di vita e programmi di educazione per pazienti e famiglie.

3. Personalizzazione del trattamento

   Ogni individuo con disturbo bipolare ha esigenze uniche. Cerca centri che offrono piani di trattamento personalizzati basati su una valutazione approfondita delle necessità del paziente.

4. Supporto continuo

   Il disturbo bipolare è una condizione a lungo termine che può richiedere aggiustamenti nel corso del tempo. I migliori centri forniscono un monitoraggio continuo della condizione del paziente e un aggiustamento del trattamento secondo necessità.

5. Ricerca e innovazione

   Centri che partecipano alla ricerca clinica e che si tengono aggiornati sui più recenti sviluppi nel trattamento del disturbo bipolare possono offrire le più avanzate opzioni terapeutiche.

6. Feedback dei pazienti

Le recensioni e i feedback di altri pazienti possono offrire preziose informazioni sulla qualità delle cure e sull'ambiente del centro.

Bibliografia e approfondimenti

• Vieta, Eduard, et al. "Early intervention in bipolar disorder." American Journal of Psychiatry 175.5 (2018): 411-426.
• Grande, I., Berk, M., Birmaher, B., & Vieta, E. (2016). Bipolar disorder. The Lancet, 387(10027), 1561-1572.
• McIntyre, R. S., Berk, M., Brietzke, E., Goldstein, B. I., López-Jaramillo, C., Kessing, L. V., ... & Mansur, R. B. (2020). Bipolar disorders. The Lancet, 396(10265), 1841-1856.
•  Bobo WV: The diagnosis and management of bipolar I and II disorders: Clinical practice update. Mayo Clin Proc 92(10):1532-1551, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.06.022
•  Calabrese JR, Durgam S, Satlin A, et al: Efficacy and safety of lumateperone for major depressive episodes associated with bipolar I or bipolar II disorder: A phase 3 randomized placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 178(12):1098-1106, 2021. doi: 10.1176/appi.ajp.2021.20091339